Tuleviku lapsed: Miks muuta geene ja valida embrüoid
Mõni aeg tagasi oli see uudis šokeeritud et Hiina teadlased suutsid esmakordselt korrigeerida mutatsiooni inimese embrüo geenis - seda lihtsalt muuta. Paljud olid mures: sellise tehnoloogia võimalus toob kohe hirmuäratava pildi geneetilisest diskrimineerimisest, ühiskonna kihistumisest ja halvimal juhul Gattakist. Teadlased püüavad siiski lihtsat eesmärki - pärilike haiguste ravi. Seda tehnoloogiat katsetatakse veel järgmistel aastatel ja võib-olla isegi aastakümnetel, kuid maailmas on juba praegu võimalusi võidelda geneetiliste haigustega. Rääkisime bioloogiateaduste kandidaadi Ekaterina Pomerantsevaga, HSCI DNA diagnostika labori juhiga, miks peaksime valima embrüoid, miks viljatus on häbimärgistatud ja kas me peaksime kartma, et kõik varsti lapsed tellivad.
Miks peame analüüsima geneetilisi mutatsioone?
Venemaal on geneetilise diagnostikaga seotud olukord sama kui ülejäänud arenenud maailmas viiskümmend aastat tagasi: inimesed said teada, et neil on suur päriliku haiguse oht, sest neil oli haige laps. 21. sajandil ei ole see kindlasti õige viis geneetiliste riskide kohta. Tehnoloogiad võimaldavad neid eelnevalt sõelumise ja diagnoosimise abil õppida. Igaüks, kes soovib lapsi, on soovitatav teha kliiniliselt oluliste mutatsioonide analüüs. Igal inimesel peab vastavalt kaasaegsetele hinnangutele olema 15-20 mutatsiooni, mis põhjustavad raskeid pärilikke haigusi. Selliste mutatsioonide leidmisel on olemas valik: preimplantatsiooni diagnoos või sünnieelne (juba raseduse ajal), mõnikord doonori sperma või munade kasutamine. Partneri ametlik muutmine, muide, on ka võimalus vältida haige lapse sündi sellises olukorras, kuid õnneks ei tee keegi teine.
Lihtne reegel töötab siin: parem on vähemalt kuidagi kontrollida kui mitte seda üldse kontrollida. Näiteks väga väikese raha eest saab kromosoomide vaatamisel teha lihtsaimat karyotüüpi. See on geneetiline meetod, mis on juba 20. sajandi algusest alates olnud olemas. Kui kromosomaalsed ümberkorraldused on sageli tavalised abordid, viljatus, haigete laste sünnitus.
Testitakse individuaalseid, kuid väga olulisi mutatsioone, näiteks selliseid, mis põhjustavad seljaaju amüotroofiat - ühte kõige tavalisemat haruldast haigust. Iga 30-aastane inimene on selle mutatsiooni kandja. See on retsessiivne haigus, mille ilminguks on vaja haigestunud geeni kahte koopiat täita. Seetõttu on perekonnas, kus igal vanemal on mutatsioon ühes geeni kahes eksemplaris, haige lapse saamise tõenäosus 25%. Seljaaju amüotroofia on ravitav ja enamik lapsi sureb selle tõttu 1-2 eluaasta jooksul.
Selle haiguse vedu kontrollitakse umbes 5-7 tuhat. Võttes arvesse keskmisi sissetulekuid, näiteks Moskvas, tõsise haiguse riske ja asjaolu, et peate elus ühe katse tegema, ei usu ma, et see on kallis. Inimene teeb verd ja uriini oma elu jooksul sadu kordi, mitte alati tasuta, kuigi odav - lõpuks koguneb korralik summa. Kõik geneetilised analüüsid tehakse üks kord, ainus küsimus on, kui kaugele nad paigutatakse. Reeglina on võimalik leida hinna ja teabe sisu tasakaalu sõltuvalt elutingimustest.
Kui perel on juba üks haige laps ja vanemad otsivad haiguse põhjust, siis pakutakse kõige üksikasjalikumaid meetodeid. Kui soovitakse selgitada, kas on suurenenud pärilik risk, siis saame piirduda testidega, mis on lihtsamad ja odavamad. Näiteks meil on selline test, mida nimetatakse "Etnogeeniks": selles on umbes 250 mutatsiooni ja umbes 60 geeni, püüdsime valida kõige sagedasema ja kliiniliselt olulise. Pärilikud haigused on suhteliselt haruldased, sest seal on palju geene ja mutatsioone, ja kõige sagedamini, kui me kombineerime oma idurakke, siis ei toimu meie mutatsioonid lihtsalt samades partnergeenides esinevate mutatsioonidega ja ei avaldu.
Sünnituse puhul on vaja kontrollida mutatsioonide teket, mis on seotud tõsiste tõsiste pärilike haiguste riskiga, ja mitte valikulise mõttetusega. Tänapäeval on muutunud moes: geneetilised testid, mis ei ole nii palju seotud kliinilise geneetikaga, nagu sportnäitajate testid või rasvumise kalduvus jne. Neil on kinnitav teaduslik baas, kuid nad ei mõjuta otsuste tegemist, vähemalt ma loodan, et keegi ei keeldu lapse sünnist, sest tal on suurem oht, et nad võivad olla rasvunud. Me teeme diagnostikat raskete, tavaliselt ravimatute haiguste puhul. Kui tulevast last saab ravida, siis pead sünnitama ja ravima ning mitte alustama embrüote valimisega.
Preimplantatsiooni geneetiline diagnoos
Preimplantatsiooni geneetiline diagnoos on pärilike haiguste diagnoosimine embrüodes. Biopsia abil võtke üks või mitu rakku IVF-i poolt saadud embrüotest ja kontrollige neid geneetiliste kõrvalekallete suhtes. Arstid võivad soovitada PGD-d, kui patsient on ohus, kuid esiteks ei tea kõik arstid, mida need rühmad on, ja teiseks, PGD on tehniliselt väga raske, seega ainult väga suured keskused saavad endale lubada oma laboratooriumi avada. . Vaid 2% kõigist IVF-i tsüklitest Venemaaga kaasneb PGD-ga.
Spetsiifiliste, monogeensete ja pärilike haiguste PGD on vajalik nende inimeste jaoks, kellel on suur geneetiliste kõrvalekallete oht. Kui sellised perekonnad otsustavad sünnitusel, mitte preimplantatsioonil, diagnoosida, siis soovimatu tulemusega tuleb teha abort, mis on alati traumaatiline kogemus. Teine patsientide rühm on need, kes peavad diagnoosima kromosomaalsed kõrvalekalded. Sellisel juhul ei räägi me konkreetsetest mutatsioonidest, vaid suurenenud riskist, et kromosoomid erinevad valesti. See kehtib eelkõige hilise reproduktiivsusega peredele ning naise vanus on suurem. Diagnoosimisel võtame embrüo rakust proovi ja võrdleme kõigi kromosoomide arvu võrdlus normaalse komplektiga. Kui embrüo on ebanormaalne, siis näeme ekstra või puudub.
Kasutatavat meetodit nimetatakse võrdlevaks genoomiliseks hübridiseerimiseks ja see on hea selliste häirete tuvastamiseks. Nad on üsna tavalised: umbes 50 embrüot, mis tulevad meile analüüsiks, on kromosomaalsete kõrvalekalletega. Kõik embrüod, mis on inimestele asetatud, ei ole kromosoomide suhtes ohutud ja isegi normaalse raseduse korral on võimalik, et ebanormaalse kromosoomikomplektiga embrüo langeb. Naine ei pruugi isegi rasedust samal ajal täheldada: tundub, et tekib väike tsükli rike, kuid tegelikult oli tegemist väikese rasedusega, mis loomulikult puhkes väga varakult.
Mis on saavutatud Hiinas
Lõppkokkuvõttes on meie tegevus kindlustada tervisliku lapse sündimine haige lapse asemel. Eespool kirjeldatud valik on üks viis selle saavutamiseks. Kuid on veel üks võimalus: need embrüod, mis on, muutuvad nii, et need muutuvad normaalseks. Leibkonna nimi on genoomide redigeerimine. Nüüd on olemas head tehnoloogiad, mis võimaldavad teil seda üsna tõhusalt teha, kaasa arvatud CRISPR / Cas9 tehnoloogia. Mida nad tegid Hiinas: nad võtsid inimese embrüo ja asendasid tavalise geeni, mis põhjustas vähi mutatsioonid rinna- ja munasarjades. Loomulikult embrüot ei viidud emakasse, nii et selle areng, nagu oodatud, peatus 6. päeval.
Hiinas on see lubatud. Pärast seda hakkasid nad mujal maailmas muretsema - enamik neist, kes tegelesid CRISPR / Cas9 tehnoloogiaga, kuid mitte embrüotega, vaid perifeersest verest eraldatud rakkude proovidega. See on nn ex vivo geeniteraapia, kui rakud võetakse perifeersest verest, võetakse leukotsüüte, nad teevad teatavaid geneetilisi muutusi ja siirdatakse nad tagasi. Sel viisil saab ravida mõningaid luuüdi tööga seotud haigusi. Inimesed, kes sellega tegelevad, kartsid, et geeniteraapia on nüüd suletud ja selle vältimiseks kutsusid nad keelustama spetsiaalselt embrüodega töötamise. Riikides on sellised katsed keelatud.
Peamine küsimus seoses CRISPR / Cas9 tehnoloogiaga või sellega, mida nad on teinud Hiinas, on see, kui palju või vähe nad tekitavad uusi mutatsioone peale nende, mida nad korrigeerivad. Mis tahes geeniteraapiaga on selline oht. Geeniteraapiat inhibeeris korraga üks väga negatiivne kliiniline juhtum: last raviti mõne päriliku haiguse eest, kuid paralleelselt rakkude parandustega tekkis mõni muu mutatsioon, mis põhjustas lapse verevähi tekke. Pärast seda hakkas geeniteraapia arenema palju aeglasemalt, sest see oli liiga vara, et toortehnoloogiat kliiniliseks kasutuseks käivitada.
CRISPR / Cas9 tehnoloogia on analüüsimisel. Selleks, et teada saada, kas see on piisavalt täpne, viiakse läbi suur hulk teaduslikku tööd. Hiinas oli oluline näidata, et inimembrüo toimetamine on võimalik. Lisaks sellele on pikk aeg, kui see tehnoloogia kinnitab selle tõhusust, ohutust, täpsust ja nii edasi. Kui selgub, et 99 хорошо juures on kõik korras, siis on tõenäoliselt võimalik seda kasutada.
Kas on olemas maailm, kus kõik lapsed tellitakse?
Me ei saa aidata neid, kes soovivad "ideaalset last" - me lihtsalt ei tööta nendega. Lisaks on paljud asjad, mida inimesed soovivad, sageli lihtsalt võimatu tehnoloogia ja kutsealase eetika seisukohast. Ma mainisin juba ühte näidet - kui haigused on ravitavad. Samuti saavad inimesed tagasi, kui nad soovivad tahtliku ebanormaalsusega last. Näiteks kurtide perekonnas on kurt lapse kasvatamine lihtsam. Perekonnas, mis kasvas üles inglise küla, kus peaaegu kõik inimesed on kurnatud, sest neil on pärilik kääbuse vorm, ei taha nad normaalse kõrgusega last, kes ei sisene uksesse. Need on reaalsed lood maailma praktikast. Muide, Venemaal on inimesed palju rohkem pühendunud mõnele „normi” kontseptsioonile ja selliseid taotlusi ei ole.
Ainus küsitav taotlus, mis on Venemaa praktikas suhteliselt tavaline, on lapse teatud sugu, kuid see on ka ebaeetiline ja seadusega keelatud, välja arvatud olukordades, kus haigus on seotud konkreetse sooga. Valiku eetika küsimus soo järgi on üsna keeruline ja mõnes riigis, samas USAs, teevad nad seda. Me olime keelatud, sest nad kartsid, et igaüks tahab poisid, sest see on olnud pikka aega Hiinas ja Indias. Neil oli väga tugev erapoolik: tüdrukud katkestati valikuliselt ja seejärel hakati neid PGD-ks valima. Ameerika Ühendriikides, hoolimata asjaolust, et soo valik on lubatud, esineb see umbes võrdselt poiste ja tüdrukute suunas, et toetada sugupoolte tasakaalustamist perekonnas.
Tuleb mõista, et inimestel on pikad ja ilma abistavate reproduktiivtehnoloogiateta võimalik valida soovitud omadustega lapsed. See meetod on olemas juba mitu aastat - ja see pole midagi muud kui atraktiivsete märkidega partneri valik. Seega teevad inimesed kogu ajaloo jooksul geneetilist valikut. On võimalik, kas aja jooksul on olemas täiendav valikumehhanism mitte ainult partneri tüübi, vaid ka partneri geenide poolt, kuid ma kahtlen selles. Esiteks on PGD meditsiiniline protseduur. On ebatõenäoline, et leiad arsti, kes sooviks ideaalse inimese loomise ajaloos osaleda - mitte sellepärast, et inimesed lähevad sellesse kutseala. Teiseks on tegemist kõrgtehnoloogilise meetodiga, mis nõuab erivarustust ja personali.
Kolmandaks, puhtalt bioloogilistel põhjustel on embrüos multifaktoriaalseid keerulisi tunnuseid üheselt võimalik diagnoosida. Kujutage ette, et on omadus, mis sõltub ühest geenist. Näiteks sõltub tsüstiline fibroos CFTR geenist. Iga embrüo risk on 25%. Kui me kontrollime 10 embrüot, mis muide veel vajavad, sest IVF-ga reeglina saavad nad vähem, siis keskmiselt kaks ja pooled neist on haiged ja ülejäänud on terved. Kujutage ette, et korraga on kaks geeni, mis mõjutavad vastavalt teatud tunnuse ilmingut, vajate nende hulgast veel rohkem embrüoid ja nii edasi.
Mida rohkem geene tunnuse avaldumisele avaldab, seda rohkem embrüote peame kontrollima, et leida täiuslik kombinatsioon. Kui 10 geeni peab teatud viisil liimuma, et saada, näiteks, teatud luure, siis kus me saame nii palju embrüoid? See on bioloogiline piirang: kõige keerulisemaid tunnuseid - intellekti, ilu, võlu, talenti - on raske kodeerida. Super lapsed on õpetajate ja vanemate töö, kuigi luure sõltub geenidest üsna tugevalt, mitte ainult ühest, vaid paljudest, ja te ei leia seda arsti, kes valib selle funktsiooni alusel.
Kas on võimalik teha laps sama soo vanematelt või kolmelt vanemalt?
Kolme partneri lapsed on petlik keel. Kolmandalt isikult võetakse ainult mitokondrid, kus DNA kogus on vähe, nii et teda peetakse vanemaks, et see on umbes nagu inimene pärast luuüdi siirdamist, et teda pidada kolme vanema lapseks. Doonorite mitokondrite kasutamise tehnoloogia ei ole uus, see on välja töötatud mitu aastat tagasi ja hiljuti paranenud. Meetodi tähendus on suurendada tõenäosust, et tervel lapsel on perekond, kus mitokondriaalse haiguse risk on kõrge.
Mitokondrid on struktuurid, mis annavad rakule energiat ja kui nende töö on häiritud, arenevad mitmesuguseid elundeid mõjutavad haigused, eriti need, kellel on kõrge metabolismi tase. Rasked, invaliidistuvad või surmavad haigused, mille raviks ei ole. Doonori mitokondrite kasutamine sellise perekonna jaoks on lihtsalt päästmine ja sellised lapsed on juba sündinud. Seaduslikult ei ole seda veel konkreetselt reguleeritud ja ma ei näe üldse seda, et see on keelatud, see on tavaline meditsiinitehnoloogia, kui te ei nohu närve kutsuvatel nimedel.
Sama soo vanematelt lapsega on täiesti erinev olukord. See on kahjuks puhtalt bioloogiliselt ohtlik. Nõuetekohaseks töötamiseks peavad geenid olema päritud naistele ja meestele, vastasel juhul tekivad suured probleemid. On olemas selline pärilike haiguste klass - imprinting haigused. Need tekivad siis, kui mutatsiooni tõttu on kaks geeni koopiat ühelt vanemalt ja teiselt teiselt. Niisiis tähendab sama soo vanematelt embrüote saamise tehnoloogia väljatöötamine teadlikult haige lapse saamise riski. Kui samasooline paar tahab ühist last, saavad nad seda koos tõsta ja doonorrakke kasutada paremini väetamiseks. Ma olen bioloogilise ohutuse eest.
Eetiline valik
Ma ei usu, et eetikaga on probleeme, kui meie eesmärk on õige. Terve lapse sünnitamine patsiendi asemel on minu arvates just see. Pigem ei ole küsimus selles, kas meie meetodid on eetilised, vaid selle kohta, kui täpsed on meie tehnoloogiad. Kui kasutatav tehnoloogia on halvasti arenenud ja võib põhjustada kõrvaltoimeid, ei tohiks seda kasutada, seda tuleks täiustada. Aga üldiselt ei näe ma tervet embrüot haigestunud embrüost tegemisel ebaeetiliselt. Mitte kõik asjad, mis esmapilgul tunduvad ebaloomulikud, on tegelikult vastuvõetamatud. Olukord, kus Down'i sündroomiga laps läheb lasteaias tavaliste laste rühma, tundub samuti ebaloomulik, kuigi tegelikult on see õige. Me peame oma sallivuse piirid selleks, et edu saaks inimestele kasu.
Mis puutub inimmaterjali kasutamisse, nagu tehti Hiinas, siis on tavaliselt tavaliselt tegemist küsimusega: millisest hetkest tuleks bioloogilist objekti, mis on saadud idurakkudest, pidada elavaks organismiks ja inimeseks? On palju erinevaid lähenemisviise. On olemas religioosne, väga mugav, kuid väga tingimuslik, kes esitab tingimused? Inimesed, kes järgivad ühte religiooni, võivad arvata, et embrüo saab inimeseks alates 12. nädalast, teistes religioonides - et niipea, kui see on emakasse siirdatud, ei saa midagi algusest peale teha, niipea kui muna on viljastatud. Isikule, kes on näinud, kuidas embrüo selles staadiumis vaatab, on teda üsna raske pidada. Näete 8 raku konglomeraati ja see on palju sarnasem sellega, mida näete mikroskoobi all, kui te teete vereanalüüsi, mitte isik.
PGD Consulting
Meie töö väga oluline osa on PGD-konsultatsioon, mis hõlmab meditsiinilisi, geneetilisi, juhtimisalaseid küsimusi; peame tagama, et kõik külgnevad ahelahelad toimiksid korralikult. Консультант проводит аналитическую и организационную работу в интересах пациента, чтобы он не делал ничего лишнего, а нужное делал самым правильным способом. Например, если семья хочет понять, нужна ли ей ПГД, то мы изучаем анализ, запрашиваем исходные данные, заново анализируем, общаемся с экспертами и делаем вывод.
Другой вариант: есть ребенок, которого можно вылечить при помощи трансплантации костного мозга, но нет доноров. Vene praktikas juhtub sageli, et arstid soovitavad sünnitada teist, nii et ta on esimese Fanconi aneemiaga lapse doonor ning nad ei ütle midagi sama haiguse teise riski kohta. Siin on oluline, et laps sünniks mitte ainult koesobivaid, vaid ka tervislikke, ja siis on olemas eksperte, kes oleksid valmis kasutama tervet tüvirakku haige lapse raviks. On oluline, et nende saamiseks ei oleks vaja lapse luuüdi võtta - selle asemel kasutatakse tüvirakkude allikana nabaväädi verd, mis vabastatakse nabanööri lõigatud osast sünni ajal, nii et see on ohutu, mitteinvasiivne protseduur.
Psühholoogiliselt on oluline patsiente toetada. Näiteks USA-s peab PGD konsultant omama mitte ainult geneetikat, vaid ka psühholoogi. Lapse või tervisliku lapse võimetus tekitab perele rohkem psühholoogilisi ja sotsiaalseid probleeme. Partnerid hakkavad kohe otsima süüdi. Kõige tähtsam on selgitada, et terminit "süü" siin üldse ei kohaldata. Viljatus on katastroof, mida patsiendid näevad perekonnana, ja nad peavad saama üksteise toetuseks.
On väga oluline, et peredel oleks ka välistugi, kuna PGD konsultant on oma elus ajutine. On oluline, et vajadusel oleksid struktuurid, mis oleksid kogu elu jooksul lähedased. Kui laps on sündinud päriliku haigusega, peab nõustaja välja selgitama, millised abiorganisatsioonid, selliste laste vanemate foorumid ja sellised lapsed ise on. Teave selle kohta, et on keegi, kes sellest esimesest teab, mõjutab oluliselt perekonna elukvaliteeti. See ei ole meie riigis ikka veel laialt levinud ning me teeme kõvasti tööd selle paradigma muutmiseks. Venemaal ei ole asjad väga head: arsti jaoks moodsa formaalse süsteemi raames on see „ekstra” aeg, mille jooksul ta saab paar patsienti.
Näiteks rääkisin ma perega, kus mehel oli asoospermia, see tähendab, et sperma rakke üldse ei olnud. Ta mõtles: kas ma olen ainus? On selge, et mitte üks. Sellise probleemiga mehed ei ole nii vähe, kuid nad ei aruta seda omavahel - isegi anonüümselt Internetis. See on osaliselt tingitud asjaolust, et meie kultuuris on tervislik seisund tingimata seotud eluviisiga: leitakse, et kui inimesel on mõningaid probleeme, on ta alati nende eest süüdi. See on täiesti vale. Inimesed on piinlikud, kuigi võimalus rääkida sellest teise isikuga hüvitiste osas ei ole vähem oluline kui ravimid ja nii edasi.
Viljatuse ja IVF häbimärgistamine
Viljatus on väga levinud probleem. Kui palju inimesi, nende hulgas, keda te teate, rääkis oma viljatusest? Igal kümnendal perekonnal ei ole lapsi, mitte sellepärast, et nad ei taha, vaid sellepärast, et nad ei saa. Kui teil on 100 sõpra, on võimalik, et 10 neist on viljatud. Kas sa tead sellest? Ei Sest see on väga intiimne sfäär ja häbimärgistav diagnoos. Eriti mõjutab seda tugevalt kiriku seisukoht selles küsimuses. Kuni usutakse, et viletsus esineb nende seas, kes juhivad patust elustiili, kardavad inimesed sellest rääkida. Niikaua kui inimesed kardavad sellest rääkida, ei ole selle probleemi tähtsusele avalikkuse tähelepanu piisavalt. Ja kui keegi sellest ei tea, ei ole selle lahendamiseks piisavalt rahalisi vahendeid.
Lapse võimetus või vajadus kasutada selliseid abivahendeid nagu IVF muudab inimese. Inimesed hakkavad ebaõiglaselt tundma end halvemana. Igal Moskva liivakastil on IVF mänguga sündinud lapsed. Kuid vähesed vanemad on sellest valmis rääkima. Neid saab mõista: isegi arstid on selliste laste puhul kalduvad eelarvamusi tegema. Sellistes lastes süüdistatakse IVF-is sageli terviseprobleeme, selle asemel et seda täielikult diagnoosida. Tekib müüdi nõiaring: kõigepealt ütlevad nad, et kõik probleemid on tingitud IVF-st ja siis nad ütlevad, et IVF-i tõttu on need probleemid muutunud.
Vene tervishoiusüsteemi probleemid
On väljend "karistav psühhiaatria". Ma tulin üks kord mõiste "karistuslik günekoloogia" juurde ja mulle tundub, et see on siiani täielikult kohaldatav vene meditsiinile. See on olukord, kus naine lõpetab tunne nagu normaalne inimene: ta kardab minna günekoloogi juurde, ta ootab alandavat suhtumist, räägib tema probleemidest ja ta ei tunne ennast arstliku läbivaatuse ajal kindlalt. Jah, olukord on paranenud tänu asjaolule, et naistel on võimalus valida avaliku ja erakliiniku vahel. Kuid paljude jaoks jääb see valik kättesaamatuks, kuna see on seotud suurte finantskuludega ja mõnikord peate seisma silmitsi riigi süsteemiga.
Samal ajal oli paar aastat tagasi märkimisväärne muutus tavapärase abistava meditsiinilise meditsiini suunas: IVF-i alustati riigieelarvest OMSi (kohustusliku ravikindlustuse poliitika) alusel. See on fantastiliselt hea ettevõtja, kuid mõnda aega tagasi kuulsin ma arsti murettekitavat aruannet, mis ütles, et nad ei vali oma kliinikus järjekindlalt OMSi kvooti. Patsiendid kardavad minna IVF-ile OMS-is, esiteks, sest see eeldab sünnieelse kliiniku järeldust, kus keegi isegi ei taha astuda jalgsi ja teiseks, nad kardavad lugupidamatut suhtumist, altkäemaksu väljapressimist ja lihtsalt halva keskuse viimist. Tegelikult on kvoodid suured, suunamist on lihtne saada ja OMS-i puhul on IVF-i olemas.
Fotod: 1, 2, 3, 4, 5, 6 Shutterstocki juures
