Üleannustamine: kuidas liigne haiguse otsimine kahjustab

Me räägime sageli juhtudest, kus diagnoos on võtab palju aega ja nõuab mitmete arstide vahetamist. Vastupidine olukord - st ülediagnoos - ei ole vähem problemaatiline. Sellepärast paljastab inimene haiguse või seisundi, mis tõenäoliselt ei avaldu patsiendi elu jooksul, kuid teadmine neist rikub selle elu niikuinii. See ei ole "ekslik järeldus", sest diagnoos on õigesti kindlaks määratud, kuid ilma selle kehtestamiseta ei oleks enamik juhtudest muutunud. Samas võtab haigusseisundi jälgimine patsiendile ja meditsiinitöötajatele aega, nõuab rahalisi kulusid ja avaldab psühholoogilist survet. Sellepärast öeldakse, et ülediagnoos on negatiivne: see teeb rohkem kahju kui kasu.

Tekst: Endokrinoloog Evdokia Tsvetkova, Endonewsi telegrammikanali autor

Liiga palju uuringuid

Üleannustamine esineb peamiselt seetõttu, et inimene avastab keha struktuuris erinevusi, mis ei põhjusta kunagi kahju, kõrvalekaldeid (tingimuslikust) normist, mis ei edene ega liigu liiga aeglaselt, või anomaaliaid, mis kaovad ise. Põhjus on paradoksaalne - mida kõrgemad on tehnilised ja laboratoorsed võimalused, mida rohkem kasutame, seda suurem on võimalus leida midagi. See on iseenesest hea, sest see aitab tuvastada haigusi varases staadiumis. Kuid arenenud tehnoloogiad võivad olla kahjulikud, kui sellised uuringud tehakse ilma tõenditeta.

Just sel põhjusel ja mitte sellepärast, et nad on "vabandavad", et arstid ei saada patsientidele uuringuid ilma tegeliku põhjuseta. Arsti ülesandeks on otsustada, kas konkreetses olukorras on vajalik konkreetne test. Et eristada hariduse või isikliku arvamuse erinevusi, tuleb need otsused teha uuringute põhjal, mis on tõestanud teadustegevuse teostatavust konkreetses olukorras. Et mitte alati arsti otsida, siis on sellel teemal läbiviidud uuringutes kliinilisi soovitusi - need koosnevad ekspertrühmadest, kes on juba hinnanud kõiki asjakohaseid sellel teemalisi väljaandeid.

Venemaal ei ole olukord väga hea: paljude erialade puhul ei ole ühtseid kaasaegseid soovitusi, ja vananenud standarditel on vähe ühist kaasaegse tõenduspõhise meditsiiniga. 2018. aasta detsembris kiideti lõpuks heaks kliiniliste suuniste seadus. Tõsi, mõned ühendused, nagu endokrinoloogia, on aastaid ja aastaid selliseid soovitusi avaldanud - ja nende lihtsa mittevastavuse probleem jääb alles.

Uuringut viidi läbi näidustuste kohaselt, kuid arenenud meetodite tõttu tekkis ülediagnoos ja avastati "üllatus", mis ei olnud seotud testi põhjusega. Näiteks, rindkere või kõhu CT-skaneerimise abil saate juhuslikult avastada väikese healoomulise neerupealise kasvaja, mis ei avaldu - seda nimetatakse isegi vahejuhtumiks.

Liigne autonoomia

Mida kättesaadavamad ja mitmekesisemad diagnostikameetodid, seda suuremad on võimalused „leida midagi“ - ja mida suurem on kiusatus neid kasutada. Esinesid kaubanduslaborid, mille puhul arsti suunamine ei olnud vajalik - ja muidugi hakati sagedamini tuvastama väiksemaid kõrvalekaldeid. Kahjuks ei ole selle teema kohta statistikat - ei ole teada, kui palju inimesi oli vales juhtumis, kes seda või seda analüüsi tegi ja kui palju kõrvalekaldeid normist ilmnes. Aga kui sa vähemalt kord elus annetasid tasulises laboris verd ja olid mures selle pärast, et saite tühja, esile tõstetud punase parameetriga, mis erines tavalisest vahemikust ühe võrra, siis võite olla ka üleannustamise ohver.

Selle vältimiseks tuleks analüüsi teostatavust arutada pädeva spetsialistiga. PET-CT (positronemissioontomograafia) ei pea kogu keha kiusatama neljandikust hinnast või glükomeetri ostmisest "enesekontrolliks", kui teil ei ole diabeet. Ärge registreeruge tasuliseks kilpnäärme ultraheliuuringuks ainult sellepärast, et tundsite "kõhtu". On tõenäoline, et see on täiesti erineva seisundi ilming (võib-olla emotsionaalne stress), kuid kilpnääre võib leida mõningaid sõlme kahjustusi - ja see on nii siis, kui varajane avastamine ei paranda ravi tulemusi.

Lõuna-Koreas läbiviidud uuringu kohaselt suurenes kilpnäärmevähi esinemissagedus aastatel 1999–2008 6,4 korda. Kuid vaatamata sagedasemale avastamisele ei ole selle aja jooksul kilpnäärmevähi suremus oluliselt muutunud. Samal ajal olid 95% kasvajatest väikesed (alla 20 mm) ja tuvastati ultraheliuuringuga. See tähendab, et haigust hakati varem leidma sagedamini ja see ei mõjutanud prognoosi: kui hiljem diagnoositi ja hakati ravima, ei oleks midagi muutunud.

Nihke piirid

Üleannustamise põhjuseks võib olla normide ja sellest väljaspool asuvate piiride eraldumine. Näiteks unehäired, kurbus või aeg-ajalt keskendumine enamiku inimestega. Mõnel juhul on need sümptomid intensiivsed ja nõrgestavad, kuid enamasti on need kerged või lühikesed. Ja kui esimesed saavad kasu diagnostikast ja ravist (unetuse, depressiooni või tähelepanupuudulikkuse hüperaktiivsuse häire korral), ei pruugi viimane olla kasu. Muutus kiiruses, millega esineb halb meeleolu või unetus kui haigus, mõnikord turunduskampaaniate strateegia, mille eesmärk on edendada uut ravimit või ravimeetodit.

Mida see viib ja mida teha

Üleannustamine on kahjulik ja kulukas probleem. Sageli põhjustab see liigset ravi ilma tõenditeta ja selle mõju võib olla füüsiline, psühholoogiline, sotsiaalne ja rahaline. See ei ole lihtsalt tasuliste testide eest. Ka haiglas viibimise aeg ja arstide töö on kallid ning mõnikord nad kaovad - ja neid võib kulutada inimesele, kelle elus eksam ja ravi tegelikult midagi muudaks. Füüsiliste ja psühholoogiliste mõjude puhul puudutavad nad peamiselt patsiente. Katsete ja uuringutega kaasnevad iseenesest teatud riskid ning haigus avastatakse, ärevuse ja depressiooni oht suureneb. Üleannustamise vältimiseks on peamine, et arst saab järgida tõendusmaterjalil põhineva meditsiini kliinilisi juhiseid ja põhimõtteid.

Ideaalses maailmas oleks piisav, kui soovitada patsientidel mitte ravida ja ise diagnoosida ja järgida arstide nõuandeid - siiski jääb lahtiseks küsimuseks, et mitte kõik arstid juhinduvad kliinilistest juhistest. Seepärast ei tohiks vähemalt häbeneda, et esitada küsimusi oma tervise kohta ja selle kohta, miks seda või seda analüüsi vajate. Kui arstilt teavet ei saa, võite kasutada internetti ainult õigete allikate valimisel. Näete ise kliinilisi juhiseid (need on avalikult kättesaadavad), loe meediat tõenduspõhise meditsiini kohta (näiteks „Just Ask” või „Actual Medicine”), esitage foorumil küsimus või telemeditsiini konsultatsioon.

Kui vajate sõelumist

Tervishoiu korraldajate jaoks on ülediagnoosi küsimus teistsugune: milliseid uuringuid tuleks kasutada sõeluuringute ja profülaktilise arstliku läbivaatuse läbiviimiseks, et mitte näidata ülejääki? Sõelumise planeerimiseks kasutatakse keerulisi algoritme ja valitud testid peavad olema piisavalt tundlikud ja spetsiifilised. Tundlikkus on võime anda positiivne tulemus kõigile inimestele, kellel on haigus; spetsiifilisus on vastupidi võime testida, et kõik terved on terved.

Lisaks nendele parameetritele on oluline, millises ulatuses on haigus levinud populatsioonis, samasugust sõeluuringut ei pruugi kõigile soovitata. On olemas spetsiaalsed kalkulaatorid, mis aitavad katse väärtust arvutada. Võttes arvesse kõiki neid andmeid, koostatakse soovitused - näiteks USAs pandi need kokku mugavasse tabelisse vanuse järgi.

Ameerika juhiste kohaselt peaksid arstid kõigil täiskasvanutel mõõtma vererõhku, esitama küsimuse suitsetamise kohta ja tegema vereanalüüsi HIV-nakkuse kohta. Samuti on väga soovitatav hinnata alkoholi kasutamist, depressiooni sümptomeid ja kehakaalu. C-hepatiidi viiruse testimine on soovitatav igaühele, kes on sündinud 1945-1965 (ja kõrge riskiga inimestele). Alates 50. eluaastast (või 45-aastastelt aafrika ameeriklased) tuleks läbi viia käärsoolevähi sõeluuring.

On soovitusi naiste jaoks eraldi sõelumiseks: on oluline, et kõiki reproduktiivses eas naisi kontrollitaks partneri vägivalla suhtes. Emakakaelavähi välistamiseks tsütoloogilist uuringut näidatakse iga 21-65-aastaste naiste puhul iga kolme aasta tagant. Rinnavähi sõeluuringuid tuleb teha iga kahe aasta järel alates 50-aastastest (või sagedamini kõrge riskiga naistel). Andmed on veidi erinevad, mille kohaselt on 45–54-aastased naised soovitatavad iga-aastase skriiningu ja 55-aastaste - iga kahe aasta järel. Luutiheduse (densitomeetria) mõõtmine osteoporoosi välistamiseks, mida naised sagedamini kokku puutuvad, viiakse alati läbi, kui FRAXi kalkulaatoriga avastatakse kõrge risk, ja 55-aastastelt on see test soovitav kõigile naistele.

Meestel soovitatakse testida PSA (eesnäärme-spetsiifiline antigeen) 40-69-aastaselt, kellel on suur eesnäärmevähi risk - kuid 70-aastaselt ei ole see test soovitatav. Kõigil, nii lastel kui ka täiskasvanutel, soovitatakse regulaarselt kontrollida nende nägemisteravust (üks kord iga 1-4 aasta järel). Ka lastele ja noorukitele on sarnased tabelid. Kõik muud sõeluuringud viiakse läbi ainult riskitegurite olemasolu korral. Ja ükskõik kui hirmutav see või see haigus võib tunduda, ei peaks te seda ise proovima. Parem on arstiga arutada, kui see on otstarbekas (ja kas see on üldse vajalik).

Kuidas on asjad Venemaal

Hea näide olulisest sõeluuringust on kaasasündinud haiguste vastsündinutele sõeluuring. Nende nimekiri Venemaal alates 2018. aastast on laienenud viielt üheteistkümnele tiitlile. Nende haiguste varajane avastamine aitab vältida tõsiseid terviseprobleeme ja isegi surma. Täiskasvanute puhul on asjad palju keerulisemad: meie tervishoiusüsteemis puuduvad registrid, mis helistavad teile näiteks CT haiglasse, et välistada kopsuvähki, teades, et olete 55-77-aastane, suitsetajaindeks on vähemalt 30-aastase pakendi vanus ja suitsetate jätkuvalt (või mitte enam kui 15 aastat tagasi). Süsteemil ei ole selliseid andmeid lihtsalt. Seetõttu on oluline teavitada arstile olulist teavet ja jääda terve mõistuse piiridesse: asjaolu, et ülediagnoos on olemas, ei tähenda, et eksamitest tuleb täielikult keelduda.

Tõenäoliselt on tulevik elektrooniliste juhtumite, riskitegurite ennetavate küsimustike ja nende protsesside automatiseerimise all. Võib-olla näeb see välja selline: kodust arvutist sisestate isikliku konto ühtse tervishoiusüsteemi veebilehel ja vastate mitmetele küsimustele. Kliiniliste soovituste ja heakskiidetud skriininguprogrammide andmebaas laaditakse süsteemi - ja pärast küsimustiku täitmist kuvatakse ekraanil teave selle kohta, milliseid uuringuid tuleb sel aastal registreerida. Kui olukord on tavalisest keerulisem, pakutakse andmete selgitamiseks kaugkonsultatsiooni.

Fotod: Pro3DArt - stock.adobe.com, alexlmx - stock.adobe.com