Tõenduspõhine meditsiin: mis see on ja miks meid sageli vääralt koheldakse
Üha tavalisem fraas "tõenduspõhine meditsiin" See on paljude jaoks mõistatuslik: ei ole võimalik tõestada, sest meditsiin on teadus ja teaduses põhinevad kõik praktilised meetodid tingimata nende otstarbekust kinnitavate uuringute tulemustel. Sama haiguse puhul pakuvad arstid sageli eksami- ja ravimeetodite täiesti erinevaid, kui mitte vastupidiseid vorme. Me elame enneolematu teadusliku progressi ajal, kuid väga sageli panevad arstid vale teaduslikule diagnoosile nagu vegetatiivne-veresoonte düstoonia meeleheitlikele patsientidele ja määravad vasikatel põhinevad homöopaatilised ravimid.
Mõnikord sarnaneb ravi loterii ja eksitava labürindi vahel ning iga järgnev arsti külastamine vastuste asemel tekitab uusi küsimusi. Üldarst Ahmed Rustamov ja tõestuspõhise meditsiini põhimõtete alase populaarse teadusprojekti asutaja Medspecial ütles meile, miks tõendusmaterjalil põhineva meditsiini põhimõtteid ei kasutata kõikjal ja mis on arstidele ja patsientidele võimalik väljapääs.
Mis see on?
Kuni kahekümnenda sajandi teisele poolele tuginesid arstid üle kogu maailma ainult kogenud arstide isiklikule kogemusele ja arvamustele diagnoosimise ja ravi küsimustes, kuid see ei taganud soodsat tulemust ning mõnikord põhjustas see kohutavaid tagajärgi - näiteks eelmise sajandi alguses ravi jaoks vaimsed häired, hambad eemaldati ja Bayeri kaubamärgi toodetud heroiini soovitati lastele köha ja valuvaigistite vahendina.
Praegune olukord ei vastanud arstidele ega patsientidele ning kahekümnenda sajandi 70. aastatel pakuti välja uus lähenemine diagnoosimisele ja ravile, mida nimetatakse kriitiliseks. Nüüd, enne selle või selle diagnoosimis- või ravimeetodi rakendamist, on vaja tõendada kasutatud meetodi tõhusust: patsiendile pakutav sekkumine peab esindama suurimat efektiivsust ja vähimat riski. See lähenemine, mida nimetatakse tõenduspõhiseks meditsiiniks välisriigi kirjanduses (ravim, mis põhineb tõestatud) ja tõenduspõhine meditsiin vene keele kirjanduses, on tänapäeval kogu maailma kuldstandard.
Sellegipoolest ei vasta paljud Venemaa arstid tõenditel põhineva meditsiini põhimõtetele ja töötavad endiselt vananenud standardite kohaselt, samas kui meditsiiniõppeasutustes õpetatakse neid endiselt nõukogude õpikuid kasutades. Üllatav, kuid fakt: märkimisväärne osa ravimitest ja ravimeetoditest ei vasta tõenduspõhise meditsiini põhimõtetele, nende tõhusust ei ole vastavalt tõestatud.
Millised on tõenduspõhise meditsiini põhimõtted
Kõigepealt tuleb mõista, et tõenduspõhine meditsiin ei ole meditsiini haru. See pole midagi enamat kui vahend - jooniselt öeldes, joonlaud. Meditsiiniuuringute läbiviimiseks on olemas teatud reeglid, mis moodustati lõpuks kahekümnenda sajandi 80-ndate aastate alguses ja mida maailma praktikas järgitakse.
Kaasaegses meditsiinis on olemas rahvusvahelised standardid Hea meditsiinipraktika (hea meditsiinipraktika), hea kliiniline tava (hea kliiniline tava), hea laboritava (hea laboritava). Kui võtame välja nendes toodud eetika ja praktika korraldamise küsimused ning räägime ainult kaasaegse meditsiiniuuringu kohta, võib väita, et need kajastavad täielikult tõenduspõhiseid meditsiini põhimõtteid. Need uuringud võivad matemaatiliselt võrrelda ühte ravimeetodit või diagnoosi teisega või, kui ei ole muud meetodit, platseeboga.
Tõenduspõhise meditsiini päritolu võib otsida ainult platseebo toimel, see tähendab tuttav, millel puudub toimeaine. Keskmine platseebo efekt vaimselt tervetel inimestel võib ulatuda 30% -ni. Inimestel, keda üldtuntud inimestel nimetatakse sageli - nii väga tundlikeks kui ka ärevushäireteks - võib platseebo toime ulatuda 60% -ni. Tavapärane arst ei saa alati aru saada, kas neile määratud ravi aitas patsiendil või kehal end taastada, nagu see juhtub, näiteks külm. Tõenditel põhinev meditsiin on vahend, mis võimaldab teil võrrelda erinevaid meditsiinilisi protseduure ja määrata kindlaks nende efektiivsuse aste.
Kes ja kuidas määrab ravi tõhususe
Tõendid on erinevad. Klassikaline näide ebaselgetest meetoditest on dilemma "Gripi raviks või raviks?". Hiljuti olid kõik arstid positiivses vastuses üksmeelsed, kuid hiljutised andmed näitavad, et ravi ei ole väga vajalik. Nüüd kasutatakse mitmeid selliseid viirusevastaseid ravimeid nagu Tamiflu, kuid uuringud on näidanud, et see ravim vähendab haiguse kestust sõna otseses mõttes 2-3 päeva, vähendamata sekundaarsete viiruste komplikatsioonide, näiteks bakteriaalse infektsiooni ohtu. Nüüd on Tamiflu soovitatav peamiselt rasketel juhtudel. Lõppude lõpuks, kui arst määrab ravimi, peab ta hindama riski ja kasulikkuse suhet ning see suhe gripihoolduse puhul tekitab suuri küsimusi.
Kaasaegses meditsiinis on mõiste "tõendite hierarhia", mis on jagatud kaheks: tõendite tase ja soovituste klass. On ainult kolm tõendusastet - A, B ja C. Kõrgeim tase A määratakse meditsiinilise sekkumise tüübile, kui selle kasuks tunnistavad andmed on saadud mitme, tavaliselt suurte, randomiseeritud uuringute käigus - need on kuldstandard uute diagnostiliste meetodite teaduslike andmete saamiseks. või ravi. Sellistes uuringutes jagatakse patsiendid kolme rühma: test, milles nad testivad uut ravimit, traditsioonilist ainet, milles selle haiguse ravi toimub tavapärasel viisil, ja kontrollrühma, kus kasutatakse platseebot.
Seda tüüpi uuringuid nimetatakse juhuslikuks, sest otsus selle kohta, millisesse rühma patsient satub, tehakse täiesti juhuslikult. Pimestamismeetod mängib siin olulist rolli: see on see, et platseebot kasutav patsient ei tea, mis see tegelikult on - näiv või töötav ravim. Topeltpimestamismeetod on väga tõhus, kui patsiendi dünaamikat jälgiv arst ei tea ka seda, millisesse rühma see või see isik on, ja seejärel analüüsib teine arst, kellel on need andmed.
USA-s ei ole ametlikul tasandil sellist asja nagu tõestamata ravim.
Kui meditsiinilise sekkumise andmed saadakse väikesel arvul randomiseeritud uuringutes, mitte-randomiseeritud uuringutes või mitmetes kliinilistes vaatlustes, määratakse neile tõendusmaterjal B. See viitab Tamiflu'le. C-tase on madalaim ja tähendab, et arstiabi põhineb peamiselt ekspertarvamusel. Tuleb öelda, et NSV Liidus on „peatoimetaja” kategooriast tõendusmaterjali taset alati peetud enam kui piisavaks ja see tõstetakse endiselt sageli kõrgeima tasemeni Venemaal ja paljudes SRÜ riikides.
Nüüd soovituste klasside kohta. See klassifikatsioon põhineb spetsialistide kokkuleppel ravimeetodi kasulikkuse ja tõhususe osas. I klass eeldab juhuslike uuringute põhjal usaldusväärseid tõendeid ja eksperdid on nõus, et ravi on asjakohane. Näiteks väide, et aspiriin alandab temperatuuri, on A I, see on soovituste klass I tõendite tasemel A. Kui eksperdiarvamused protseduuri või ravitüübi kasulikkuse või tõhususe kohta erinevad, on soovituste tase II. Kui enamik ekspertide tõendeid või arvamusi räägib ravimeetodi eelistest, klassifitseeritakse see klassi IIa, kuid kui väiksem kogus on kasuks, siis liigitatakse IIb klass meetodile ja see tähendab, et seda tüüpi meditsiiniline sekkumine on kahjulikum kui kasulik.
Tõendite ulatuse üle otsustavad spetsiaalsed ekspertorganid: Maailma Terviseorganisatsioon, Cochrane Collaboration, kriitilise hoolduse meditsiiniliit, British Medical Journal ja paljud teised. Samad organisatsioonid loovad arstidele suunised. Sellised meditsiinilised soovitused põhinevad kõige usaldusväärsematel teaduslikel tõenditel ja mida tugevamad on tõendid, seda paremad on praktiseerivate arstide juhised.
Miks pole tõenditel põhinev meditsiin Venemaal tavaline
Meditsiinilised strateegiad maailmas erinevad oluliselt. Näiteks Ameerika Ühendriikides ei ole ametlikul tasandil sellist asja nagu tõestamata ravim. USA toidu- ja ravimiametil (FDA) on selles osas väga range kontroll ja see ei luba ravimit turule ilma usaldusväärse tõendusmaterjalita nende kasust. Euroopas on asjad mõnevõrra lihtsamad. Seda illustreerib selgelt narkootikumide "Preductal" lugu, mida kasutatakse südame isheemiatõve ravis. Palju kallid uuringud selle ravimi kohta viidi läbi ja selle tulemusena tõestati, et Preductal ei vähenda südameatakkide ja insultide tekkimise riski ning seda näidatakse peamiselt inimestele, kes vajavad südameoperatsiooni ja kes mingil põhjusel seda ei soovi. USAs polnud seda ravimit kunagi kadunud ja Euroopas lisati see mõnda aega kliinilistesse soovitustesse.
Venemaal on olukord palju keerulisem, sama võib öelda ka enamiku endise NSV Liidu riikide kohta. Loomulikult ei kehti see Läti, Leedu ja Eesti kohta - Euroopa Liidu riikides pakutakse ravimite kvaliteedi üle asjakohast järelevalvet. Gruusias on asjad ka paremad - Mihhail Saakašvili eesistumisel rakendati seal mitmeid olulisi muudatusi tervishoiu valdkonnas ning nüüd on ilmne edu kaasaegsete meetodite rakendamisel, kuigi kättesaadavuse küsimuses ei ole kõik nii lihtne. Siiski on see alati kahe teraga mõõk: mis tahes riigi tervishoiusüsteemis püütakse pidevalt tasakaalustada kvaliteeti ja taskukohast hinda. Otsustades Armeeniast pärit kolleegide ütluste põhjal tundub, et tõendusmaterjalil põhinevat meditsiini kasutatakse ka veidi aktiivsemalt kui Venemaal.
Kõik on selge endise NSV Liidu riikidega: kuni 1990. aastani oli teaduslike andmete vahetus piiratud ja meie tervishoiuministeeriumid koondasid kogu süsteemi nõukogude teaduse reegli alusel. Täna, kui teabevahetus on muutunud võimalikuks, jätab meditsiini valdkonnas palju soovitud rahastamist. Samal ajal on Venemaal tõenduspõhise meditsiini küsimustes kõik kardioloogiaga üsna hea (see on tingitud Jevgeni Ivanovitš Chazovist) ja endokrinoloogiaga - Ivan Ivanovitš Dedov ja Galina Afanasyevna Melnichenko edendavad edukalt kaasaegseid diagnoosimis- ja ravimeetodeid.
Umbes 20% vene arstidest järgivad tõenduspõhiseid ravimeetodeid, mis on väga optimistlik.
Kahjuks on selliseid saari vähe ja enamasti ei ole vene meditsiin tõendusmaterjalil põhinev. Tõenduspõhise meditsiini põhimõtteid järgivad umbes 20% arstidest Venemaal ja see on väga optimistlik näitaja (loomulikult räägime suurlinnadest ja piirkondades palju väiksemad). Selleks, et me kõik oleksime rahul koduse tervishoiu jaoks, peaks see arv olema vähemalt 75%. Probleemi juure tuleks otsida meditsiiniharidussüsteemis. Kui enne kolmandat aastat meditsiinikoolides on asjad suhteliselt hästi, kuna uuritakse üldisi erialasid (anatoomia, füsioloogia, patofüsioloogia), siis algavad probleemid - peamiselt seetõttu, et õpilasi ei õpetata teabe kogumiseks ja analüüsimiseks. Kui tänapäeva arstil ei ole piisavalt statistilisi andmeid üldiselt ega kaevata konkreetsesse meditsiinilisse statistikasse, on tal raske hinnata kaasaegse uurimistöö kvaliteeti ja tulemusi.
Sellepärast, isegi kui riigis esineb super tervishoiuminister, kes teeb kõik õigesti, võib üldpildi märkimisväärset paranemist oodata vaid umbes kolmkümmend aastat. Lõppude lõpuks, kui täna arstiõppe süsteemi täielikult muuta, peaks olema piisav arv kvalifitseeritud meditsiiniasutuste lõpetajaid. Lisaks on vaja kraadiõppesüsteemi täielikult läbi vaadata. Loomulikult saate arstid minna rahvusvahelistesse konverentsidesse, korraldada kuulsate arstide meistriklasse, kuid kuni iga arst ei tea, mida ja miks ta teeb, ei muutu midagi.
On väga lihtne näide. Mõned ravimid, mis on ette nähtud südame isheemiatõveks, ei mõjuta patsiendi üldist heaolu, vaid vähendavad müokardiinfarkti riski. Need arstid, kes tunnevad tõenduspõhise meditsiini hindamist, ei pruugi teatud ravimi määramisel tulemusi näha, kuid mõistavad, et need tulemused on olemas, sest mitmed teaduslikud uuringud näitavad seda selgelt.
Miks arstid määravad ebaefektiivsed ravimid
Venemaal on narkootikumide sertifitseerimisega seotud konkreetne olukord. Igaüks, isegi kõige tõhusam brändi nimi, mis on läbinud kõikvõimalikke randomiseeritud uuringuid ja on rahvusvaheliselt sertifitseeritud, peab enne Vene turule sisenemist läbima Vene sertifikaadi. Sellele ei ole olulisi põhjuseid ning nüüd on küsimus selle tingimuse kaotamisest, kuid siiani on kõik arutelu tasandil.
Vene narkootikumide osas ei ole nad rahvusvahelisi sertifikaate läbinud, sest nende ülesanne ei ole maailmaturule tuua. Meie enda seaduste kohaselt on topeltpimestus või randomiseeritud uuringud vabatahtlikud. Seega toodetakse selliseid ravimeid nagu "Arbidol", "Kagocel" või "Amixin" absoluutselt seaduslikult ja arstid määravad seda laialdaselt, kuigi asjakohaste uuringute käigus ei leitud nende kasulikkust. Need ravimid võtavad Venemaal enim müüdud ravimite statistikas esimesed kohad. Lisaks nendele on üleval ka erinevaid mõeldamatuid homöopaatiaid, nagu näiteks "Canephron", mis põhineb sajandiajalisel rohul ja lovage pulbril või Actoveginil, mille toimeaine on vasikate verest saadud ekstrakt. USA-s on enim müüdud ravimid statiinid, tõsised ravimid, mis päästavad inimesi müokardiinfarktist ja insultist ning pikendavad nende eluiga.
Kuidas kontrollida, kas retsepti aluseks on tõenduspõhine meditsiin
Seadus "Venemaa Föderatsiooni rahvatervise kaitse alusel" sätestab selgelt, et patsient teeb lõpliku otsuse ravi kohta. Kui arstol määrab arst ja patsient arvab, et see tööriist on ebaefektiivne, siis tõenäoliselt seda ei kasutata. Tõsi, sama seadus kohustab arsti põhjendatult põhjendama patsiendi konkreetset kohtumist. Kahjuks ei ole seda seadust alati austatud, nagu paljud head seadused.
Keskmise valgustamata patsiendi puhul ei ole kerge leida kliinilise või arsti leidmist Venemaal, mis järgib tõenduspõhiseid ravimeetodeid, nagu arsti retsepti pole lihtne välja selgitada. Kuidas määrata, kas see kohtumine on piisav? Kõigepealt ei tohiks arsti diagnoosi kahtluse alla seada - kindlasti, kui see diagnoos on tänapäeva meditsiini poolt tunnustatud. Kui teil on diagnoositud vaskulaarne düstoonia või düsbioos, siis peaksite otsima teist eksperdiarvamust. Sellegipoolest ei tähenda see, et isegi kui arst teeb tinglikult kõlbmatuks diagnoosiks, ei tähenda see, et te peaksite kohe arstilt ära minema.
Mõnel juhul võib arst, kasutades ebaõigeid tingimusi, patsiendile selgitada, mis temaga tegelikult toimub. Kui arst teeb teile vegetatiivse düstoonia diagnoosimise ja samal ajal teavitab teid sellest, et psühhoterapeutiga konsulteerimine ei ole haiget, on see üsna tavaline spetsialist ja kui teile määratakse sama diagnoosi jaoks kümmekond küsitletavat ravimit, siis on põhjust tõsiselt mõelda arsti vahetamisele.
Kui diagnoos on üldjuhul piisav, tuleb tähelepanu pöörata sellele, milline on ravi ja kas ravimite efektiivsus on tõestatud teadusuuringute abil. Inimesed, kes räägivad inglise keelt, saavad FDA veebisaidil kontrollida mis tahes retseptiravimit ja kui see ei ole olemas, siis kas see on vajalik, on suur küsimus.
Mida tuleks patsiendi jaoks haiguse diagnoosimise etapis kaaluda
Arstiretseptide adekvaatseks kasutamiseks on oluline veel üks asi: mitmete haiguste korral piisab, kui arst määrab diagnoosi, et tegutseda teatud algoritmi järgi, ning järgnevad patsiendikaebused ei ole talle enam tähtsad (aga hea spetsialist püüab neid arusaamisega kuulata). 40-minutiline konsultatsioon ei ole alati vajalik bronhiidi diagnoosimiseks. Тем не менее в подобных случаях пациенты часто думают, что доктора ими пренебрегают и не оказывают им должного внимания. Особенно часто такое недопонимание случается в государственных клиниках, где врачи ограничены временем приёма.
На этапе постановки диагноза немаловажна последовательность диагностических тестов. Классический пример - назначение магнитно-резонансной томографии (МРТ) при любых жалобах на боль в голове. Peavaluga patsientidega töötamise meetodite struktuuris võtab MRI 258. koha, seega ei ole arst, kellel ei ole mingit põhjust seda diagnoosimeetodit, tõenäoliselt piisavalt kvalifitseeritud. Samal ajal on siin, nagu ka mujal, erandeid: näiteks tuli patsient peavaluga vastuvõttesse, arst nägi oma neuroloogilist kadu, kahtlustas ajukasvajat ja nimetas uuringu tulemuste põhjal MRT. Sellisel juhul on meditsiiniline sekkumine üsna piisav.
Vene meditsiinis on tavapärased palju lootusetumad diagnostilised meetodid. Mõnikord kasutavad üsna tõsised arstid mitmesuguseid meditsiinilisi harjumusi, nagu näiteks Voll-diagnoos, mis põhineb nahal sõrmede ja varbade elektrilise takistuse mõõtmise tulemustel. Kaasaegse tõendusmaterjalil põhineva meditsiini seisukohalt puuduvad selles meetodis diagnostilised võimalused ja sellel ei ole kliinilistest uuringutest stabiilseid andmeid. Seetõttu ei tunnusta teadlaskond Voll-meetodit, millel ei ole teaduslikke aluseid, ja parem on sellisest pettusest eemale pääseda.
Selleks, et hinnata konkreetse eksami määramise teostatavust, on lihtne küsimus, mida arst võib endalt küsida, ja patsienti vastavalt arstile: "Mida ma teen, kui tulemus on positiivne ja mida teha, kui tulemus on negatiivne ? " Kui vastused nendele kahele küsimusele on samad, ei ole see uuring vajalik.
Fotod: 1, 2, 3, 4, 5 Shutterstocki kaudu